A cirurgia de pterígio é uma das operações mais comuns no Brasil, especialmente em lugares com muito sol. Apesar de ser um procedimento simples, muita gente se pergunta quem paga: o paciente ou o plano de saúde. A boa notícia é que, na maioria das vezes, o convênio médico deve cobrir a cirurgia, desde que as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sejam seguidas.
O que é a cirurgia de pterígio e quando é necessária
Pterígio é um crescimento anormal de tecido na conjuntiva que pode alcançar a córnea e, se não tratado, comprometer a visão. Quando isso acontece, a cirurgia é necessária para remover o tecido e melhorar a saúde ocular.
Mesmo sendo uma condição benigna, o pterígio pode causar:
Vermelhidão constante
Sensação de areia nos olhos
Coceira frequente
Distorção da visão por astigmatismo
Efeitos estéticos que impactam a autoestima
Nos casos mais graves, a qualidade de vida do paciente fica comprometida. A cirurgia retira o tecido e, geralmente, utiliza um enxerto de conjuntiva para evitar que o problema volte. Algumas técnicas modernas usam colas biológicas, acelerando a recuperação.
O que a ANS diz sobre a cobertura da cirurgia
A ANS regula quais procedimentos os planos de saúde são obrigados a cobrir. A cirurgia de pterígio está na lista do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima dos planos.
Na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), a cirurgia de pterígio tem um código específico, mostrando que é reconhecida e deve ser coberta por planos hospitalares, com ou sem obstetrícia.
Para que o procedimento seja autorizado, o paciente precisa de uma recomendação médica que leve em conta:
Sintomas que não melhoram com o tratamento clínico
Problemas de visão
Progresso da lesão
Questões estéticas que afetam a saúde emocional
Somente planos ambulatoriais, que não cobrem internações, podem limitar a cobertura dessa cirurgia.
Quando o plano de saúde pode recusar a cobertura
Apesar da cirurgia de pterígio ser obrigatória, os planos de saúde podem recusar a cobertura em algumas situações. Veja alguns motivos e saiba quando a recusa é válida ou não.
Falta de justificativa clínica: O plano pode pedir um laudo médico explicando por que a cirurgia é necessária. Se o pterígio for pequeno e não causar sintomas, o plano pode dizer que a operação é só estética e não obrigatória.
Plano ambulatorial: Planos que só cobrem consultas e exames não precisam cobrir cirurgias. Nesses casos, o paciente deve fazer a operação particular ou mudar para um plano que abranja esse tipo de procedimento.
Exigência de carência: Se o paciente estiver em período de carência contratual e a cirurgia não for urgente, o plano pode adiar a liberação até terminar o prazo do contrato.
Rede referenciada indisponível: Alguns planos usam a falta de profissionais disponíveis como desculpa. O paciente pode solicitar reembolso ou atendimento fora da rede, se provar urgência ou falta de acesso.
Documentos necessários para liberar a cirurgia
Para pedir a cobertura da cirurgia de pterígio, o paciente deve enviar os seguintes documentos ao plano de saúde:
Relatório médico com CID e descrição do motivo da cirurgia
Exames que comprovem a evolução da lesão
Pedido formal de autorização para o procedimento
Se o plano negar a cobertura, o paciente deve exigir a justificativa por escrito, com base legal e técnica. Isso é um direito garantido pela ANS.
O que fazer se o convênio se recusar a cobrir
Se houver recusa indevida, o paciente pode tomar algumas atitudes para garantir seu direito:
Pedir uma segunda opinião médica
Registrar uma reclamação na ANS, pelo telefone ou site oficial
Entrar em contato com o Procon da cidade
Processar judicialmente para garantir o direito à cirurgia, já que a Justiça tende a favor do consumidor
Na maioria dos casos, com um laudo médico bem fundamentado, a Justiça reconhece o direito à cobertura e pode até condenar o plano a indenizar por danos morais.
A cirurgia de pterígio pode ser feita pelo SUS?
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece a cirurgia de pterígio gratuitamente em várias regiões do Brasil. Porém, isso depende da disponibilidade de vagas e da prioridade definida pelo oftalmologista da unidade de saúde.
Para agendar a cirurgia pelo SUS, o paciente deve:
Visitar uma unidade básica de saúde perto de casa
Ser encaminhado para consulta com oftalmologista da rede pública
Aguardar o agendamento com base na avaliação médica
Ainda que seja gratuito, o tempo de espera pode ser longo, principalmente em áreas com muita demanda por cirurgias oftalmológicas.
Quais são os custos da cirurgia particular
Se o paciente decidir fazer a cirurgia particular, os preços variam conforme a técnica, a clínica e a complexidade do caso. Em média, os custos podem ser:
Entre R$ 1.500 e R$ 3.500 para técnicas convencionais
De R$ 4.000 a R$ 6.000 em centros com técnicas mais avançadas, como colas biológicas e microscopia cirúrgica
Os preços geralmente incluem centro cirúrgico, equipe médica, materiais e consultas de retorno. Algumas clínicas oferecem opções de parcelamento ou pacotes com desconto.
A cirurgia de pterígio cobre os dois olhos?
Sim. Se o paciente tiver pterígio em ambos os olhos e houver necessidade médica, o plano deve cobrir as duas cirurgias, mesmo se forem feitas em datas diferentes.
Cada olho precisa ser examinado individualmente, e a solicitação ao plano deve ter detalhes separados para cada um. Isso é uma prática comum e aceita na maioria dos contratos.
O que a Justiça diz sobre isso
Várias decisões judiciais mostram que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia de pterígio quando há uma justificativa médica adequada. A maioria dos julgados considera abusiva a negativa de cobertura com base em questões estéticas, se há sintomas ou risco de piora da lesão.
Os tribunais têm dado decisões favoráveis aos consumidores, mesmo quando os contratos têm cláusulas que excluem cirurgias eletivas. O entendimento é que a recomendação médica deve prevalecer sobre a interpretação unilateral do plano.
Considerações finais
A cirurgia de pterígio é coberta pela maioria dos planos de saúde, caso haja uma indicação médica clara e a documentação completa. O procedimento está na lista obrigatória da ANS, garantindo ao paciente respaldo legal.
Antes de agendar a operação, consulte seu oftalmologista, reúna toda a documentação necessária e, se o convênio negar a cobertura, procure seus direitos pelos canais apropriados. Cuidar da saúde dos seus olhos é um direito que deve ser garantido.
