As fraudes e erros no sistema de saúde são um problema significativo para as operadoras no país. Segundo estimativas, cerca de 16% dos gastos desse setor, o que representa mais de R$ 30 bilhões em 2024, são gastos com pagamentos indevidos. Esse valor não traz benefícios para a saúde da população e impacta a capacidade do sistema de ampliar o acesso aos planos de saúde. Com a alta sinistralidade e margens de lucro estreitas, essas perdas tornam-se um fator de pressão, levando ao aumento dos preços.
Uma pesquisa recente do Vox Populi, encomendada pelo Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), revela um paradoxo enfrentado pelo setor. Embora os planos de saúde sejam considerados um dos benefícios mais desejados pelos brasileiros, com 85% dos entrevistados sem cobertura afirmando que ter um plano é importante e 61% desejando ter um, o preço é a principal barreira para o acesso. Assim, mesmo com o reconhecimento do valor dos planos, muitos acabam por não poder pagá-los.
A pesquisa também mostra a experiência de quem já possui um plano de saúde. Apesar de 85% dos beneficiários estarem satisfeitos, quase um quarto (24%) relatou ter enfrentado negativas para procedimentos ou exames no último ano. Para a maioria, essas negativas chegam sem explicações claras, com 54% dos entrevistados afirmando não ter recebido justificativas. Em resposta a essa questão, a nova regulamentação, RN 623, exige mais transparência nas comunicações entre operadoras e beneficiários.
A situação se torna ainda mais grave quando essas negativas resultam em desistências: 57% das pessoas que tiveram procedimentos negados não conseguiram arcar com os custos do atendimento particular. Isso significa que, para muitos, receber uma negativa não é uma alternativa, mas sim um impedimento que pode afetar diretamente o tratamento e diagnóstico no tempo certo. Essa prática, baseada em bloqueios e burocracia, não só abala a confiança do usuário, mas também pode levar a uma maior judicialização.
Os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltam a pressão econômica do setor. Entre 2021 e 2024, o número de beneficiários aumentou de 49 milhões para 52 milhões, um crescimento de 6%, enquanto os gastos assistenciais subiram 24%. Essa discrepância desafia o princípio de mutualidade, que depende de mais pessoas compartilhando custos para manter o equilíbrio. Com o aumento das despesas sem o crescimento correspondente na base de beneficiários, o risco se torna menos diversificado e os custos sobem, resultando em uma operação defensiva das operadoras.
A busca por equilíbrio financeiro é um desafio crescente para as operadoras. Controlar custos é essencial, mas não deve ocorrer à custa da qualidade do atendimento. Como uma parte considerável dos custos é resultado de ineficiências e pagamentos indevidos, abordar essas questões pode ajudar a recuperar margens e melhorar os serviços.
Diante disso, muitas operadoras têm adotado modelos de auditoria mais avançados, utilizando inteligência artificial e análise de dados. Essas tecnologias ajudam a identificar comportamentos suspeitos, detectar cobranças irregulares e evitar pagamentos indevidos. Assim, é possível bloquear desperdícios e garantir que os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários.
Embora o equilíbrio econômico do setor dependa de vários fatores e não se limite apenas à eliminação de pagamentos indevidos, negligenciar as ineficiências significa perder uma oportunidade importante de aliviar a pressão sobre o sistema. Cada real poupado pode ser reinvestido em melhorias, expansão de serviços e contenção de reajustes.
A tecnologia já está disponível e os primeiros resultados são encorajadores. O próximo passo é escalar essa implementação, permitindo inovações que aumentem a eficiência e estabeleçam uma auditoria eficaz como um princípio constante do setor.
