Os gastos judiciais dos planos de saúde alcançaram R$ 3,9 bilhões no primeiro trimestre de 2025. Esse valor representa 1,49% das despesas totais do setor, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse mesmo período, as operadoras de saúde reportaram um lucro líquido de R$ 7,1 bilhões, marcado por um crescimento de 114% em relação ao ano anterior. Apesar de os custos com ações judiciais terem aumentado consideravelmente desde 2020, quando eram de R$ 1,2 bilhão, a contribuição da judicialização ainda é inferior a 2% das despesas totais das operadoras.
O advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o elevado número de ações judiciais está ligado à negativa de cobertura para procedimentos que deveriam estar incluídos nos contratos. Ele informa que 62% dos gastos com ações judiciais referem-se a demandas legítimas para procedimentos que as operadoras são obrigadas a cobrir. Essa realidade aponta para a necessidade de melhorias nos mecanismos que evitariam que os consumidores precisem recorrer ao Judiciário.
No cenário da judicialização, um relatório recente revelou que a tendência de aumento no número de ações judiciais contra planos de saúde vem desde 2010. Somente em 2023, foram registrados cerca de 570 mil novos processos no sistema judiciário, sendo que 41% deles estavam relacionados a planos de saúde. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, entraram 231 mil novas ações em primeira e segunda instâncias.
Uma análise de 1.992 processos publicada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) demonstrou que 69% das ações são sobre acesso a medicamentos ou tratamentos. Desses, 50,2% envolvem solicitações de produtos que não estão na lista de cobertura obrigatória, enquanto 21% dizem respeito a procedimentos que deveriam ser cobertos. Além disso, 18,7% das ações procuram indenização por danos morais, e 12% são para tratamentos médicos.
Entre os pontos de preocupação, a Ordem dos Advogados do Brasil – Seção São Paulo (OAB-SP) destacou a falta de cumprimento das decisões judiciais por parte das operadoras. O relatório da ANS também indicou um aumento significativo nas reclamações feitas por consumidores, que passaram de 91.875 em 2019 para 301.893 em 2024, ressaltando a insatisfação geral.
Apesar do número expressivo de ações, o lucro das operadoras continua aumentando, evidenciando que a judicialização, embora em alta, não está impactando de forma significativa a saúde financeira do setor. No primeiro trimestre de 2025, o lucro das operadoras foi o maior desde 2018, com saldo operacional de R$ 4,4 bilhões. Além disso, o desempenho financeiro foi impulsionado pelas taxas de juros, alcançando um total de R$ 3,6 bilhões, um crescimento de 58,6% em relação ao ano anterior. Atualmente, o setor atende 53,3 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e 35,1 milhões em planos odontológicos.
Em setembro de 2025, uma decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) definiu que o rol de procedimentos da ANS deve ser utilizado como referência para contratos firmados após 1999. Esta decisão busca padronizar a interpretação das autorizações e reduzir a divergência entre as decisões judiciais, sem eliminar a possibilidade de acesso a tratamentos que não estão listados.
Embora essa decisão traga novos parâmetros, Elton Fernandes ressalta que a judicialização não se limita apenas à legislação, mas à tensão existente entre a prescrição médica e as interpretações das operadoras sobre suas obrigações. Isso sugere que, apesar dos avanços nas normas, o litígio poderá continuar sendo uma solução para os consumidores que buscam tratamentos para suas necessidades de saúde.
