Os planos de saúde no Brasil enfrentaram altos gastos com ações judiciais, que totalizaram R$ 3,9 bilhões no primeiro trimestre de 2025. Esse valor representa 1,49% das despesas totais do setor, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No mesmo período, as operadoras tiveram um lucro líquido de R$ 7,1 bilhões, 114% maior em comparação ao ano anterior. Apesar do aumento dos custos judiciais, que triplicaram desde 2020, passando de R$ 1,2 bilhão e 0,65% das despesas totais na época, a judicialização ainda representa um custo relativamente baixo.
O advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o número elevado de ações judiciais se deve principalmente a negativas de cobertura para procedimentos que estão previstos nos contratos. Ele destaca que 62% dos gastos judiciais estão relacionados a serviços que as operadoras são obrigadas a fornecer. Fernandes observa que isso indica que o problema não reside no sistema judicial, mas na ausência de mecanismos eficazes que evitem que os consumidores precisem recorrer à Justiça.
Os dados sobre judicialização da saúde são preocupantes. Segundo um relatório recente, o aumento dos processos relacionados aos planos de saúde segue uma tendência que começou em 2010. Em 2023, foram mais de 570 mil novos processos nessa área, com 41% deles envolvendo planos de saúde. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, surgiram 231 mil novas ações em primeira e segunda instâncias.
Uma análise mais aprofundada indica que 69% das ações estão ligadas ao acesso a medicamentos ou tratamentos. Desses, 50,2% dizem respeito a demandas por itens que não estão na lista de cobertura obrigatória definida pela ANS, enquanto 21% envolvem procedimentos que são de fato cobertos. Além disso, 18,7% dos casos tratam de pedidos de indenização por danos morais e 12% dizem respeito a tratamentos médicos variados. Câncer e Transtorno do Espectro Autista (TEA) aparecem com destaque entre as principais causas.
Estudos mostram que a maioria das decisões judiciais tende a favorecer os beneficiários, com 82% das ações sendo procedentes na Justiça estadual e liminares sendo concedidas em 69% dos casos. Contudo, a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) expressou preocupação com a recusa de algumas operadoras em cumprir decisões judiciais, denunciando um crescimento nas reclamações feitas à ANS, que saltaram de 91.875 em 2019 para 301.893 em 2024.
Esses números refletem um cenário complexo. Embora o volume de litígios esteja aumentando, o lucro dos planos de saúde também se mostra significativo, evidenciando que a judicialização não está comprometendo a sustentabilidade financeira do setor. No primeiro trimestre de 2025, o lucro das operadoras atingiu o maior nível desde 2018, com saldo operativo de R$ 4,4 bilhões e um resultado financeiro de R$ 3,6 bilhões, representando um aumento de 58,6% em relação ao ano anterior. Atualmente, 53,3 milhões de pessoas estão cobertas por planos de saúde médico-hospitalares e 35,1 milhões em planos odontológicos, com uma sinistralidade média de 81,1%.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) realizou um julgamento importante que estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é referência para contratos fechados após 1999. Essa decisão orienta a interpretação de autorizações de forma a seguir critérios técnicos definidos pelo tribunal. O STF enfatizou a necessidade de padronizar os parâmetros técnicos e diminuir a variabilidade nas decisões judiciais, mas Fernades observa que a judicialização provavelmente continuará, pois a tensão entre necessidades clínicas e a interpretação das operadoras ainda persiste.
