Fraudes, erros e desperdícios são problemas significativos que impactam os custos das operadoras de saúde no país. Estima-se que cerca de 16% das despesas do setor sejam originadas de pagamentos indevidos, totalizando mais de R$30 bilhões em 2024. Esses valores representam perdas que não geram benefícios em saúde, dificultando o acesso a planos de saúde e aumentando a pressão sobre os preços, especialmente em um cenário onde a sinistralidade é alta e as margens de lucro são estreitas.
Uma pesquisa recente, realizada pelo Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), destaca um contraste no setor de saúde suplementar. Apesar de ser um dos benefícios mais valorizados pelos brasileiros, com 85% das pessoas sem plano afirmando que ter um seria importante e 61% desejando ter um, a realidade econômica ainda impede que muitos consigam acessar essa cobertura.
A pesquisa também coletou informações sobre a experiência de quem já possui um plano de saúde. Embora 85% dos beneficiários estejam satisfeitos com seus serviços — um índice histórico —, quase um quarto (24%) relatou ter tido uma negativa em solicitações de procedimentos ou exames no último ano. Desse grupo, 54% não receberam explicações claras sobre as motivações das negativas, situação que gerou a criação da nova Resolução Normativa 623, que exige maior transparência nas comunicações entre operadoras e usuários.
Um aspecto preocupante é que, quando um procedimento é negado, 57% das pessoas optam por não realizá-lo particular devido ao alto custo. Isso significa que, para muitos brasileiros, a negativa equivale a desistir, o que pode comprometer a realização de diagnósticos e tratamentos no tempo adequado. Este cenário evidencia que, ao tentar controlar os custos por meio de bloqueios e burocracias, o sistema não apenas perde a confiança do usuário, mas também prejudica a saúde das pessoas e contribui para o aumento de ações judiciais.
Os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) refletem ainda mais os desafios do setor. Entre 2021 e 2024, o número de beneficiários subiu de 49 milhões para 52 milhões, um aumento de 6%. Durante o mesmo período, as despesas assistenciais cresceram 24%. Essa situação pressiona o princípio de mutualidade, que se baseia na divisão de riscos: quando os custos sobem sem um crescimento proporcional no número de beneficiários, a distribuição de riscos torna-se desigual, elevando o custo médio e levando as operadoras a uma posição defensiva. Isso se traduz em mais burocracia, atrasos nas aprovações e, frequentemente, negativas.
Para encontrar um equilíbrio financeiro, as operadoras de saúde enfrentam o desafio de controlar custos sem criar barreiras ao acesso ao cuidado. Parte significativa das despesas está ligada a ineficiências e pagamentos indevidos. Resolver essa questão é fundamental para recuperar a margem de lucro no setor e melhorar a experiência dos beneficiários.
Por essa razão, as operadoras estão adotando modelos de auditoria mais inteligentes, que utilizam inteligência artificial e análise de dados. Essas ferramentas ajudam a identificar comportamentos suspeitos e cobranças irregulares, evitando pagamentos indevidos mesmo antes de ocorrerem. Dessa forma, é possível eliminar desperdícios que custam bilhões, garantindo que os pacientes tenham acesso aos tratamentos essenciais.
Embora a saúde suplementar dependa de diversos fatores, aprimorar a eficiência do sistema e eliminar desperdícios é uma das maneiras mais diretas de aliviar a pressão sobre o setor. Cada real economizado pode ser reinvestido em melhorias, como ampliação de redes e contenção de reajustes nos planos.
A tecnologia já está disponível e os benefícios são evidentes. No entanto, o desafio continua sendo expandir sua implementação e promover inovação, para transformar a eficiência em uma prática contínua dentro do setor.
