Fraudes, erros e desperdícios representam um grande custo para as operadoras de saúde no país, estimando-se que cerca de 16% das despesas do setor, ou mais de R$30 bilhões em 2024, sejam gastos com pagamentos indevidos. Este montante não contribui para a saúde dos cidadãos e ainda dificulta o aumento do acesso aos planos de saúde. Em um mercado onde os custos são altos e as margens de lucro são estreitas, essas perdas pressionam ainda mais os preços dos serviços.
Uma pesquisa recente mostrou que, enquanto 85% dos brasileiros sem plano de saúde consideram importante ter um, 61% gostaria de ter essa cobertura, mas enfrentam dificuldades financeiras para isso. Ou seja, há um reconhecimento do valor dos planos de saúde, mas muitos ainda não conseguem arcar com os custos.
O levantamento também revelou que, entre os beneficiários de planos, 85% estão satisfeitos com seus serviços, sendo o melhor índice já registrado. Contudo, quase um quarto dos entrevistados (24%) relataram ter enfrentado negativas para autorizações de exames ou procedimentos no último ano. O dado mais preocupante é que, em 54% dos casos, não receberam justificativas claras para essas negativas. Em resposta, a nova norma regulamentar exige que as operadoras comuniquem de forma mais transparente com os segurados.
Um dos efeitos mais sérios dessas negativas é que 57% dos pacientes acabam não realizando os procedimentos devido ao alto custo de bancar particular. Isso significa que, ao invés de buscar alternativas, muitos simplesmente desistem, o que pode agravar problemas de saúde e aumentar a necessidade de ações judiciais.
Os números da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelam um cenário complicado. De 2021 a 2024, o número de beneficiários de planos de saúde cresceu de 49 milhões para 52 milhões, uma alta de 6%. No mesmo período, os gastos assistenciais aumentaram em 24%. Essa disparidade ameaça o princípio da mutualidade, fundamental para o funcionamento eficiente do sistema de saúde. Com menos pessoas dividindo os custos e um aumento significativo nas despesas, o preço médio sobe, e as operadoras tornam-se mais defensivas. Esse cenário resulta em mais burocracia e dificuldades para os usuários.
Nesse contexto, as operadoras enfrentam um desafio significativo para manter o equilíbrio financeiro. Controlar custos é essencial, mas não pode prejudicar o acesso ao tratamento. Considerando que muitos dos custos do setor vêm de ineficiências, é urgente resolver essa questão para melhorar a saúde financeira, permitindo investimentos, expansão da rede de serviços e melhorias na cobertura dos planos.
As operadoras estão adotando modelos de auditoria mais modernos, baseados em inteligência artificial e análise de dados. Essas tecnologias ajudam a identificar comportamentos suspeitos, cobranças irregulares e a prevenir pagamentos indevidos, o que pode economizar bilhões a cada ano. Através da tecnologia, é possível evitar gastos desnecessários sem comprometer o acesso dos pacientes aos tratamentos necessários.
Embora o equilíbrio econômico da saúde suplementar dependa de várias condições, ignorar as ineficiências significa perder uma oportunidade vital de reduzir a pressão sobre o sistema. Cada real economizado pode ser investido na melhoria dos serviços, no aumento da rede e na contenção de custos. A tecnologia já demonstra resultados positivos, e o próximo passo é aumentar sua implementação e permitir inovações que consolidem a eficiência como uma prioridade do setor.
